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md.rafaeljacob

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Médico do SUS | Rio de Janeiro, Brasil 🇧🇷

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Relato de Caso

Paciente abordado pela Neurocirurgia após tomografia computadorizada evidenciar extenso hematoma subdural crônico à direita, associado a desvio de linha média e comprometimento neurológico.

Foi submetido a tratamento cirúrgico, evoluindo inicialmente de forma satisfatória. Tomografia de controle no pós-operatório demonstrou redução significativa da coleção subdural, além de pneumoencéfalo esperado no contexto pós-cirúrgico. O paciente permaneceu internado em enfermaria para observação neurológica.

No sétimo dia de pós-operatório, apresentou piora clínica súbita, com esforço respiratório importante seguido de parada cardiorrespiratória. Foram iniciadas imediatamente as manobras de reanimação cardiopulmonar, obtendo-se retorno da circulação espontânea após aproximadamente 20 minutos.

Após estabilização inicial, procedeu-se à garantia definitiva da via aérea e implantação de acesso venoso central em veia subclávia. Durante a avaliação pós-PCR, uma radiografia de tórax de controle revelou achado inesperado, motivando investigação complementar.

A radiografia de abdome agudo evidenciou importante distensão colônica compatível com síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda), condição frequentemente observada em pacientes hospitalizados, especialmente no contexto pós-operatório e em situações clínicas graves.

Trata-se de um caso interessante pela sobreposição de múltiplas condições potencialmente fatais em curto intervalo de tempo. O paciente permanece em acompanhamento intensivo, aguardando estabilização hemodinâmica para realização de nova tomografia de crânio e definição da continuidade do manejo. by @md.rafaeljacob

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4 months ago

Novo protocolo de AVCi, com realização de trombólise em paciente com Delta T desconhecido, o qual, pelo protocolo previamente instituído, não seria elegível para o procedimento.

Após admissão afásico e hemiplégico, identificada em TC área de isquemia.

NIHSS 7

Discutido com radiologista, classificado ASPECTS 9 (score utilizado para avaliar sinais precoces de isquemia no território da artéria cerebral média, sugerindo baixo volume de core isquêmico).

Realizada RNM de crânio, evidenciando mismatch DWI x FLAIR.

Em resumo, o DWI avalia restrição à difusão relacionada ao edema citotóxico, positivando precocemente no contexto isquêmico, enquanto o FLAIR evidencia alterações parenquimatosas mais tardias (como edema vasogênico). Dessa forma, o mismatch (DWI positivo e FLAIR negativo) sugere lesão isquêmica recente e ainda não totalmente estabelecida, indicando presença de janela terapêutica biológica, mesmo com Delta T superior a 4,5h.

Assim, paciente sem contraindicações à trombólise, com déficit neurológico significativo (afasia e hemiplegia), sendo realizado trombólise endovenosa conforme critérios estabelecidos em estudos como o WAKE-UP trial.

Reavaliado após 48h sem déficits neurológicos. by @md.rafaeljacob

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5 months ago

Hoje tive uma experiência diferente.
62 anos, masculino, internado eletivamente para reposição hidroeletrolítica, evoluindo com precordialgia típica e instabilidade hemodinâmica, sendo evidenciado IAM com supra de ST em derivações anteriores + troponina positiva, confirmando necrose miocárdica.

Realizada trombólise, sem intercorrências, mas, no decorrer do dia, intensifica-se a instabilidade e o rebaixamento, sendo necessária garantia de via aérea definitiva e início do uso de drogas vasoativas.

Já regulado para cateterismo de urgência, diante de má perfusão, optei pela introdução de dobutamina. Houve melhora. Mas ainda faltava algo…

Mesmo sem domínio pleno do ultrassom, solicitei o aparelho, peguei meu livro e fui pelo método empírico… Avaliei a veia cava inferior (fundamental para guiar volume com segurança) e obtive uma janela cardíaca que evidenciava hipocontratilidade de ventrículo esquerdo, reforçando o diagnóstico de choque cardiogênico.

Com isso, ajustei a conduta: mais precisão em volume, redução gradual de aminas, melhora da macro-hemodinâmica e melhor direcionamento terapêutico.

Se essa pequena atitude vai ter diferença no prognóstico, eu não sei, mas titulei de 0,4 para 0,1 mcg/kg/min de noradrenalina, melhorei a perfusão do doente e aumentei, mesmo que pouco, a chance de recuperação.

Esta semana me deparei com esse meme no Instagram… Achei preocupante, até perceber que, na medicina, a diferença muitas vezes não está em saber tudo, mas em não deixar de aprender durante o processo, porque, na emergência… o jato sempre vai estar em movimento by @md.rafaeljacob

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7 months ago

Saldo do plantão:
- 54a, Hemorragia intraparenquimatosa + hemoventriculo a Direita (Fisher 4) > Sinais de hipertensão craniana + anisocoria e rebaixamento > Niprid + TOT > Retomografia com aumento do hemoventriculo, sem aumento do desvio de linha media > NC
- 60a, QPA com TCE > Hematoma subdural laminar + contusão contralateral > estável > NC
- 34a, Choque elétrico + Queda 3m + TCE com otorragia > chegou em PCR, tempo indeterminado > protocolo ACLS sem RCE > IML.
- 88a, PCR tempo indeterminado > protocolo ACLS sem RCE > Óbito
- 60a, DPOC + PAC > Não responsivo a broncodilatador e corticoide > intensificação do broncoespasmo e esforço resp > TOT > CTI Clínico
- 78a, diagnostico de Glioblastoma há 30 dias > rebaixamento do sensório > TC com GBM a dir, HGT HI sem acidose ou cetonúria > expansão volemica + laboratório completo + insulina 0,1UI/kg bolus + 0,1UI/kg/h > HGT inferior a 300 e recuperação do nível de consciência > CM.
- 62a, TVP + dispneia de início súbito (estável)> Lab completo > FR OK > Angiotomografia > CTI Clínico. by @md.rafaeljacob

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7 months ago

Saldo do plantão:
- 61a, TCE grave com crise convulsiva TCG, evolui com esforço e rebaixamento importante + bradicardia > TOT + dva + inotropico + hidantal > investigação com imagem + CTI suporte neurológico #HX: Choque neurogênico? TRM?
- 41a, ICC + EAP hipertensivo clássico. Perfil B, mal perfundido. Refratário a diurético e VNI > TOT + Tridil + inotropico + Diurético > CTI clinico
- 82a, PCR. 6min 30s. Protocolo ACLS pos PCR > TOT + DVA + culturas > CTI clinico. #HX: Choque séptico?
- 17a, PAF tórax estável > curativo três pontas > estável > CG
- 28a, Politrauma Moto x Carro > CG / NC / SOT
- 51a, PCR > 25 min protocolo ACLS (15min + 10min) > Sem RCE. #HX: IAM + EAP + Choque cardiogênico. by @md.rafaeljacob

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7 months ago

TSV Estável > Cardioversão química com adenosina. by @md.rafaeljacob

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a year ago

TSV instável > Cardioversao elétrica by @md.rafaeljacob

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a year ago